Hjärnskadad. Bebisens hjärtrytm var onormalt låg, men det upptäcktes inte på en gång. Bilden är en arkivbild. Foto: Mostphotos

Bebis skadades allvarligt – IVO kritiserar BB Stockholm

Barnmorskan på BB Stockholm upptäckte inte att bebisens hjärta slog onormalt långsamt och läkaren gick till fel operationssal. När bebisen väl kom ut hade den allvarliga hjärnskador. Nu kritiserar IVO både barnmorskan och hur BB Stockholm var organiserat.

  • Publicerad 15:59, 15 apr 2019

Det var i mars år 2017 som den förlossningsrädda kvinnan skulle föda sitt första barn på BB Stockholm, beläget på Danderyds sjukhus. Flera saker skulle komma att gå fel.

I ett klagomål uppger föräldrarna att deras barn skadades svårt vid förlossningen. Föräldrarna säger att personalen var oaktsamma och flera misstag ledde till att barnet drabbades av allvarlig syrebrist under förlossningen, med utbredda kvarstående hjärnskador som följd. Föräldrarna menar att ansvarig barnmorska misskötte sitt jobb och att förlossningsläkaren inte kände till rutinerna på BB Stockholm, vilket ledde till "katastrofala konsekvenser", skriver IVO.

17 minuter

Anmälaren ifrågasätter varför barnmorskan inte utförde tätare kontroller av mamman och barnet när fostervattnet var mekoniumfärgat, alltså färgat av barnets avföring. När fosterhjärtljuden sjönk anser anmälaren att ett kejsarsnitt borde ha utförts omedelbart.

Men i stället drog det enligt anmälan ut på tiden då förlossningsläkaren ville kontrollera fosterhjärtljuden med en ultraljudsundersökning. Från det att beslutet togs om ett att omedelbart kejsarsnitt skulle utföras anger anmälaren att det tog det 17 minuter tills barnet förlöstes eftersom förlossningsläkaren gick till fel operationsavdelning.

Kritik mot barnmorskan

Nu har Inspektionen för vård och omsorg, IVO, gått igenom händelseförloppet och IVO riktar kritik mot barnmorskan. Bland annat för att patienten inte riskklassificerades vid inskrivningen eller när fostervattnet var mekoniumfärgat. Inte heller bedömde och signerade hon någon av CTG-mätningarna i patientjournalen (CTG mäter fostrets puls i relation till livmoderns sammandragningar). Vidare överlämnade hon inte patientansvaret till annan kollega när hon var upptagen med andra patienter.

Hög belastning

Barnmorskan har sagt till IVO att hon hade hand om tre patienter samtidigt, något hon uppger är ovanligt mycket. På grund av tidspress hann inte hon eller någon annan titta på CTG-mätningarna.

Det tog över en timme innan barnmorskan noterade den avvikande CTG-kurvan. När läkare tillkallades konstaterade denne att barnet hade bradykardi, alltså onormalt långsam hjärtfrekvens, och ordinerade akut kejsarsnitt.

IVO kritiserar även BB Stockholm för att läkaren gick till fel operationssal. Där menar man att BB Stockholm brustit i att leda och kontrollera verksamheten.

IVO konstaterar att den totala fördröjningen blev längre än vad som får anses som acceptabelt. Myndigheten konstaterar även att rutinen med två olika akuta operationssalar uppenbarligen innebär en risk för missförstånd.

Sofie Graner, verksamhetschef på BB Stockholm, beklagar det som hänt.

– Först och främst vill jag beklaga det som skett och vi delar alla familjens sorg. Händelsen är djupt tragisk och det som skett ska inte kunna hända. Tyvärr är det en rad olika omständigheter som inträffar ungefär samtidigt och gör ett hål i de skyddsnät som vi har. Jag delar IVO:s analys och kritik, det tog för lång tid, längre än vad som är acceptabelt. Jag ber om ursäkt för det som skett och det lidande som familjen utsatts för, säger Sofie Graner.

Hon berättar att kliniken ser över sina rutiner löpande.

– Vi bedömer att de rutiner vi har idag är goda och det som skett är resultatet av ett tillfälligt arbetsstopp och flera olyckliga omständigheter, där våra rutiner inte följts i tillräcklig utsträckning.

Sofie Graner berättar vidare att BB Stockholm ökat grundbemanningen så att det ofta är en barnmorska per födande.

– Det är en efterfrågad förlossningsavdelning och vi har ofta hög beläggningsgrad. Det kan vi hantera. Inga föräldrar eller anhöriga ska vara oroade över att föda här..

Hultsfred riktar stark kritik mot Täby

Nyheter ”Lurade samhällets mest utsatta" I ett brev till Täby kommun riktar Hultsfreds kommun hård kritik till kommunen. De menar att Täby lurat en flyktingfamilj att flytta från kommunen till just Hultsfred.torsdag 18/4 16:54

Nu är padelbanorna klara i Täby park

Nyheter BILDER: Så här ser det ut på platsen På den annars oanvända grönytan i Täby park lyser nu det gröna konstgräset. Idag öppnade Norrorts första padelbanor – utomhus.torsdag 18/4 16:47